מחלקת החינוך

בקשה לאישור לימודי חוץ - גני ילדים

שם הורה 1:
כתובת:
שם הורה 2:
כתובת:
מס’ הילדים עבורם אבקש את ההעברה הינו
מבקשים לקבל אישור לימודי חוץ לגן :
זרם:
שם הרשות:
ילד 1:
חתך גיל:

שם המוסד החינוכי הקודם:

במקרה של הורה עצמאי חובה למלא הצהרה והתחייבות להורה עצמאי שים לב יש לסמן את – הסעיף המתאים

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)
1 .הנני מצהיר ומתחייב כי:
2. הנני מצהיר ומתחייב כי הנני אפוטרופוס החוקי של הקטין/ים ואחראי לחינוכו/ם במשותף עם:
כתובת:
(להלן האחראי -הנוסף).

* חובה לצרף מכתב מהאחראי הנוסף שנכתב ונחתם על ידו.

* במקרה של הורים גרושים חובה לצרף פסק דין.

מסמכים לצירוף
שם הקובץ פעולות
ת.ז. אמא
ספח של ת.ז. אמא
ת.ז. אבא
ספח של ת.ז. אבא
אישור המסגרת על קבלת הקטין/ה
מכתב המפרט את סיבת הבקשה
פסק דין שמראה על אפוטרופוס
מכתב מהאחראי הנוסף

אנו הורי התלמיד/ה מצהירים בזאת ומסכימים לכך כי לאור העובדה שביקשנו להעביר את בננו/בתנו לבית ספר שאינו בתחומי המועצה למרות שיש לרשות מסגרת עבור ילדנו, הרשות לא תישא בכל הוצאה שהיא כולל הוצאות הסעה כלשהם, וכל עלויות ההסעה יחולו עלינו.
באחריותנו לדאוג להגעה ואיסוף של ילדינו מבית הספר. הסכמה זו ניתנת עד סוף לימודי בננו/בתנו בבית הספר.


אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:

חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר